《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录 序号 文件盒名 标准编号 评审要点 准备材料 完善情况 1 临床 输血 管理 委员 4.19.1 4.19.1.1 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业的专家。 2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： (1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； (2)监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； (3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。 3．有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。 1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。 2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点2中(1)、(2)的各项内容。 3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的资料。 【B】符合“C”，并 1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。 2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 3．向公 众 宣 传 临床合理用血、无 偿 献 血知识。 1．查看输血管理委员会会议记录。 2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血管理职能的资料。 3．查看向公 众 宣 传 临床合理用血、无 偿 献 血知识的资料。 【A】符合“B”，并有全院输血管理定 期 总 结 分析报 告 ，持 续 改进输血工作，不断 提高 输血管理水 平 。 查看对全院输血管理的分析总 结 报 告 (半 年一次)，有无 改进措施的记录。 2 输血 管理 法律 4．19．1．2 【C】1．有临床输血管理相关制度和实施细 则 。内容涵 盖 本机构输血管理的全过 程 。 2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 1．查看临床输血管理的相关制度和实施细 则 。 2．查看培训记录。 法规 制度 【B】符合“C”，并 1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100％ 2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 1．提问输血科及临床科室各 2 名医务人员对输血相关制度的知晓情况。 2．查看对存在问题的改进措施记录。 3．查职能部门督导检查记录，及对存在问题进行追...
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