输液忘去止血带老人截肢后死亡 发布时间：2 0 1 0 -0 3 -2 3 来源： 一、案情经过 病员,女，7 6 岁。咳嗽、憋气及发热 2 个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上 3 厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢” 等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快” 。经过6 个小时，输完了5 0 0 毫升液体，由护士丙取 下输液针 头，发现 局 部 轻 度肿胀 ，以为是少 量液体外 渗 所致，未 予 处理。静脉穿刺 9 个半 小时后，因病员局 部 疼痛而 做 热敷 时，家 属 才 发现 止血带还 扎着 ，于是立 即 解下来并报 告 护理员乙，乙查 看 后嘱继续热敷 ，但 并未 报 告 医生 。 止血带松 解后4 个小时，护理员乙发现 病人右前 臂掌 侧 有 2Х 2 厘米水 泡 两 个，误 认为是热敷 引 起 的烫 伤 ，仍 未 报 告 和 处理。又 过了6 个小时，右前 臂高 度肿胀 ，水 泡 增 多而 且手背 发紫 ，护理员乙才 向 医生 和 院长 报 告 。院长 组 织 会 诊决 定转 上级 医院，因未 联 系 到 救 护车暂 行对 症 处理。两 天 后，病人右前 臂远 端 2 ／ 3 已 呈 紫 色 ，只 好 乘 拖 拉 机 送 往 上级 医院。为等待 家 属 意 见 ，转 院后第 三 天 才 行右上臂中下 1 ／ 3 截肢术 。但 因病人年 老体弱 加 上中毒 感染引 起 心、肾 功 能 衰 竭 ，于术 后一周 死亡。 二 、鉴 定结 论 经医疗 事 故 鉴 定委 员会 鉴 定，结 论 为一级 医疗 责 任 事 故 。 三 、处理结 果 当地 卫 生 局 作 出处理：（ 1 ） 护士甲给予 行政 降 职 处分 ； （ 2 ） 护理员乙给予 行政 记过处分 ； （ 3 ） 院长 给予 行政 警 告 处分 ； （ 4 ） 将本 次事 故 通 报 本 地 区 各 县 医院； （ 5 ） 免 去病人全 部 住院费 ，并给家 属 一次性补偿 5 0 0 0 元 。 四、案件 点评 本 ...
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