辐射安全许可证 申 请 表 申请单位： X X X X 医院 （盖章） 申请日期： 二〇〇九年十月 福建省环境保护厅制 受理编号： 受理日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用 A 4规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 四、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用； （二）申请活动范围分为 I 类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源；I 类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置； （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置； （四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。 五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。 六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 XXXX 医院 申请单位地址 福建省XXXXX 邮编 XXX 工作场所 名称 CT 室 地址 11 层病房大楼一层 负责人 XXX 名称 放射科 地址 16 层病房大楼一层 负责人 XXX 名称 放疗科 地址 老年中心一层 负责人 XXX 名称 核医学科 地址 惠妹门诊大楼一层 负责人 XXX 名称 口腔科 地址 惠妹门诊大楼四层 负责人 XXX 名称 病房手术室 地址 11 层病房大楼11 层 负责人 XXX 法定代表人 XXX 身份证号码 XXXXXXXXXX 辐射安全与环境保护管理机构 辐射安全与环境保护管理小组 负责人 XXX 负责人电话 XXXXXXX 联系人 XXXXX 联系电话 XXXXXXX 申请活动的 种类和范围 使用I 类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所 所附材料：（请在所提供材料前的□内打√） □1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件； □2. 环境影响评价审批文件； □3. 己有放射源和射线...
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