劳动争议仲裁申请书 1 劳动争议仲裁申请书 邻水县劳动争议仲裁委员： 申请人：蒋家勇 汉族 出生于 1969 年 8 月 1 日家庭住址：邻水县华蓥乡作坊沟村3 社电话：手机 18782665822 座机 3495108 被申请企业：邻水县正汇煤业有限责任公司（原华蓥乡煤矿）厂址：邻水县华蓥乡凉桥村一社 企业法定代表人：田中华 联系电话：3495222 申请仲裁事项： 一 、 一 次 性 工 伤 伤 残 补 助 金 7 个 月 的 本 人 工 资 ：7×4750.00=33250.00 元； 二、一次性就业补助金和和一次性工伤医疗补助金：10 个月×2600.00=26000.00 元 三、停职留薪 5 个月：5×4750=23750.00 元 四、住院治疗生活补助金：20 天×30.00=600.00 元 五、住院治疗护理费：20 天×60.00=1200.00 元 六 、 解 除 劳 动 合 同 在 该 矿 工 作 十 年 的 补 助 金 ：10×4750.00=47500.00 元 七、以上各项费用合计：132300.00 元（大写壹拾叁万贰仟叁佰元） 申请仲裁事由： 本人连续在该矿井下工作 10 年以上，于 2011 年 8 月 28 日在该矿矿井的 519 工作面作业时，由于工作面上方的矸石塌落，砸伤了我的左手食指，经在坛同中心医院诊断为左食指中节骨远端骨折，远侧间关节中度功能障碍，经过治疗后，在 XX 市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级，于 2012 年 2 月 2 日接到鉴定通知书，2 月 17 日接到鉴定表，此后我多次到该矿找矿上业主代表游开龙要求按照法律、法规进行经济补偿，该矿只同意赔付 43000.00 元，由于赔付金额差距太大，几次协商无法达成一致意见，现我特申请邻水县劳动争议仲裁委员会按照《中华人民共和国劳动法》，《工伤保险法》第三十条、第三十三条、第三十七条之规定，《劳动法》第四十七之规定，及《XX 省2011 年工伤赔付标准》之规定，给予我进行补偿 132300.00 元（大写壹拾叁万贰仟叁佰元）。 申请人：蒋家勇 年 月 日 此致 证 明 邻水县国土资源局： 兹有邻水县旭升建材有限责任公司，厂址座落在邻水县华蓥乡作坊沟村 3 社上观音荒山地段，其生产范围不在新农村建设和场镇开发区域，情况属实。 特此证明 邻水县华蓥乡人民政府 年 月 日
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