神经系统功能监护南京医科大学第一附属医院神经科丁新生第一节意识状态的监测一、概述意识是指人特有的心理活动的整体，是人对自身和外界的感知，可以通过言语和行动表达。人类的意识活动包括“觉醒状态”及“意识内容”，觉醒状态是指对外界及自身的认识状态；意识内容是指精神活动，包括知觉、思维、情感、记忆、意志活动等心理活动过程。意识障碍是神经系统受损最早出现的征象，其受抑制的程度取决于促使患者清醒状态所需要的最小刺激；患者对特殊刺激的反应能力。临床上将意识状态分为五级：1、觉醒：患者意识清楚。2、嗜睡：精神倦怠或入睡，但容易被唤醒。3、昏睡：轻度意识障碍，较难被唤醒，反应迟钝且应答不准确。4、昏迷：意识基本或大部分丧失，对各种刺激反应减弱或消失。5、植物状态：可被唤醒但无知觉。二、监测方法和适应症1、一般监测：即生命体征的监测（1）血压监测：分为直接法和间接法，直接法是经皮动脉穿刺，插入导管，通过换能器连续记录收缩压、舒张压和平均压。间接法是利用灵敏的传感器缚在患者的手臂上进行测量，无创伤操作方便，但病人处于休克时结果不一定可靠。（2）脉搏监测：高颅压的病人脉搏较正常人慢，如果至40次／分左右与心脏房室传导阻滞或心肌梗死有关。癫痫发作、或大量呕吐、脱水治疗过度或中毒性休克、继发感染引起的高热患者，脉搏增快达到170次／分，可能和心脏异常节律有关。（3）体温监测：有普通玻璃温度计和电测温度仪两种。感染可有发热、颅内病变累及丘脑下部体温调节中枢，则有中枢性高热；休克、低血糖、粘液性水肿、巴比妥中毒、冻伤及脑干低位的广泛性损伤则有体温下降。（4）神经系统体征的监测：主要是瞳孔的监测。应注意其大小、形状、和光反射。在巴比妥中毒、尿毒症时瞳孔缩小；吗啡类药物中毒时瞳孔如针尖样，光反射极弱；阿托品、乙醇、奎宁中毒和皮质缺氧时瞳孔扩大且固定；脑山时双侧瞳孔不等大，一侧扩大，严重时双瞳孔散大、固定，光反射消失；低血糖时瞳孔为椭圆形。2、呼吸功能的监测：见有关呼吸功能检测章节。3、意识障碍程度的评定1974－1979年Teasdale和Jennett将复杂的意识障碍程度用数字表示，提出格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS如下表），主要包括睁眼反应、言语反应、运动反应三项，该评分最初应用于脑外伤患者，之后广泛应用于非创伤性昏迷的评价，正常15分，最差3分，在颅脑损伤中一般认为8分以下常提示病情在加重和发展，应予以高度重视，临床结果表明就被唤醒的可能性而言GCS≥6者是≤5者的7倍。但对于ICU的患者，这种评分也有其局限性，比如因插管无法言语者、使用镇静剂等。表1格拉斯哥昏迷评分表（TheGlasgowComaScale，GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5指令动作6呼唤睁眼3言语有错4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛时躲避4不睁眼1只能发音2刺痛时屈曲3不能语言1刺痛时过伸2无反应1评分越低，意识障碍程度越重；反之，意识障碍程度越轻。4、脑电图检测：见有关章节。5、心电图检测：见有关章节。第二节颅内压的监测一、概述颅内压监测是临床上经各种途径，对颅内压力连续性的数据化观测。它可直接、客观、及时的反映颅内压力的改变，为抢救病人或获取临床的治疗数据，以便得出准确的结论打下基础。当高颅压时脑组织移位形成脑疝，脑内重要结构受挤压产生重要的后果，因此加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义。颅内压正常值及监测时的判定标准：成人70－180mmH2O；儿童70－200mmH2O；新生儿30－80mmH2O。当颅内压在20－40mmHg时，脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高，应采取措施救治；当颅内压>40mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。二、适应症根据病变的性质，颅内压监测适应症有以下四种：1、Reye’sSheehan代谢性脑病综合征：继发于长时间的心脏停搏；溺水或窒息引起的低氧或缺氧性脑病；呼吸性疾病或肺部的挫伤导致过度呼吸引起的脑损害，临床上出现昏迷的病人。2、幕上肿瘤或其他占位性病变：脑外伤特别是那些CT...
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