日常生活能力评定量表定点医护机构（公章） ：测评人员签名：测评时间：年月日患者姓名身份证号病情描述及诊断项目评定标准评分分值初评得分复评得分1、进食需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）5使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽102、洗澡完全依赖他人0在洗澡过程中需他人部分帮助3准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡53、梳洗修饰完全依赖他人0需他人部分帮助完成3可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗54、穿衣需极大帮助完成或完成依赖他人0需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）5可独立完成穿 / 脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/ 脱鞋袜、系鞋带等105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周 <1 次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（ <1 次/24 小时； >1 次 / 周）5能控制107、如厕需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）5可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程10完全依赖别人08、床椅转移需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）5需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10可独立完成159、行走完全依赖他人0需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）5需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）10可独立在平地行走45 米1510、上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）5可独立上下楼10合计100复核意见同意□不同意□复核时间复核人员签名注：此量表满分为100 分。得分≥ 60 分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41 分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40 分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。
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