十八、输血管理与持续改进（医疗管理组） 自我评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 存在问题： 整改措施及时限： 再次评价 时间： 符合：【C】 【B】 【A】 改进效果： 存在问题及进一步改进措施： 评 审 标 准 评 价 要 点 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 （医疗管理组） （行政管理组） 【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 （医疗管理组） 【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 【B】符合“C”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 【A】符合“B”，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 自 我 评 价 时 间 ： 符 合 ： 【 C】 【 B】 【 A】 存 在 问 题 ： 整 改 措 施 及 时 限 ： 再 次 评 价 时 间 ： 符 合 ： 【 C】 【 B】 【 A】 改 进 效 果 ： 存 在 问 题 及 进 一 步 改 进 措 施 ： 自 我 评 价 时 间 ： 符 合 ： 【 C】 【 B】 【 A】 存 在 问 题 ...
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