1精神科临床基本技能王华丽北京大学精神卫生研究所（第六医院）2精神科特殊性•患者心理•诊断依据•诊断思路•医生心理3精神科临床诊断过程•病史采集•临床检查–躯体和神经系统检查–精神状态检查–辅助检查•分析、诊断和鉴别诊断4病史采集5基本原则•基本方法：倾听、引导、提问•基本要求：真实、客观、全面、准确•基本目标：–患者的主要异常表现、发病和治疗经过；–患者的生活经历、人格、家庭和社会关系；–病史提供者的心理状态和病史的可靠性；–处理家属的疑问和顾虑，建立信任关系。6注意事项•注意事项：–首先告知知情人尽可能客观、详细地描述患者的异常表现。–注意体察患者的家庭状况和社会关系、家属对患者的态度、家属的性格特点和心理状态，及时发现有可能影响今后治疗和交流的因素。–采集住院患者的病史前一定要认真阅读门诊病历记载、转诊记录、既往住院病历等有关资料，以便心中有数，抓住重点又不至于遗漏。–病史采集的顺序应优先重点，灵活掌握。重点是现病史和个人史。7基本内容•一般资料：……年龄、婚姻、文化程度、职业……病史可靠性评价。•主诉：高度概括，表达就诊理由•家族史：自杀者应追问理由•个人史（含月经生育史）•既往史•现病史8个人史•简洁传神，应反映出生活经历和人格特点。•内容：生长发育情况、成长环境、受教育情况、职业经历和表现、恋爱婚姻经历和目前家庭状况、重大生活事件、月经生育史、病前性格9•个人史–反映生活经历，以重点突出和简洁明了为原则。–应根据患者年龄和病情进行有重点的询问。–人格特点项目要求以详细准确传神为目标。如果发现某方面有异常表现，一定要求询问具体事例。10•现病史：按疾病发生和发展的时间顺序询问–发病时间和形式–早期和首发症状–疾病的发展和演变–既往就诊情况–病中一般情况11症状的发展和演变•具体表现；•变化特点；•持续时间；•症状之间的联系；•诱因或发生的背景条件；•造成的影响（尤其是对自身和他人的伤害行为）。12现病史•应尽可能“问清楚”。①和知情人首次面谈的重点不是要讨论患者“为什么这样”，而是要确定患者“究竟是怎样”。对于可疑是精神病症状的任何异常表现要做到“刨根问底”，同时避免过多涉及知情人对患者的主观评价和分析。②对具体症状，首先要问清楚具体表现，再询问症状发生的时间、频度、持续时间、患者对症状的态度和症状对患者的影响。③对整体病情发展过程，要问清重要的时间点和时间段等。13精神状态检查14基本原则•观察与面谈–观察侧重的是医生的所见所闻所感•不仅需要技巧，更需要用心灵去体察。–交谈侧重的是患者转述的所见所闻所感①交谈能进行下去；②交谈有实效。–基本方法：倾听、引导和提问15基本程序•一般性交谈•深入性交谈•结束性交谈16一般性交谈①了解患者的合作程度②患者说话的方式③患者最先说出的问题Howtointerview？Whattoaskabout？17深入性交谈•开放性交谈•询问性交谈18尽可能让患者自主诉说是为了更好地观察和判断。如判断思维松弛的最有力证据不是简单的“问东答西”，而是一段自发言语中反映出的思维连贯性障碍。医生在倾听时，才能集中精力于“察言观色”，体会其思维连贯性障碍的特点，思考如何引导和提问，同时深入体会患者的情感反应。19结束性交谈根据患者所能接受的程度告知患者治疗的必要性和理由，告知治疗可能的反应和效果，但不要作出不恰当的承诺。结束性交谈的目的是承前启后，对今后的检查和治疗打下良好基础。20内容•一般情况•认识活动•情感活动•意志与行为21提倡：检查时医生不妨想象自己在患者症状发生的当时就站在患者背后，但看不清发生了什么，只能让患者转述他的所见所闻所感，这样有利于引导自己如何询问。22病例分析与诊断思路23方法论•最大可能的客观•坚持应用选言推理–提出尽可能的假设–对这些假设逐一排除，最终无法排除的才是最可能的结论。诊断假设必须是由少到多，又由多变少，最后剩下最终诊断。24基本思路和方法分两步走，纵横十字交叉25发病基础病因学精神症状性质、频度、强度、持续时间症状学诊断症状发生发展动态和相互关系发病和病程特点疾病分...
