肺结核病患者健康管理服务规范一二三四目录患者追踪密接筛查随访管理服务要求五考核指标六筛查转诊七感染控制一、筛查转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。·填写“双向转诊单”·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图二、患者追踪医疗卫生机构报告或转诊的肺结核患者或疑似肺结核患者（包括出院患者）未到位者；在治疗期间，超过复查时间≥1周未按时取药者；三、密接筛查接到上级专业机构涂阳肺结核患者（包括耐多药肺结核患者）的密切接触者筛查通知后，询问与涂阳肺结核患者（包括耐多药肺结核患者）密切接触的家属及非家属的基本信息，及时登记在“涂阳肺结核患者密切接触者登记本”上。了解密切接触者是否有肺结核可疑症状，并劝导有肺结核可疑症状的密切接触者到结核病定点医院做进一步检查；对未到结核病定点医院检查的密切接触者进行追踪，主动上门劝导其去结核病定点医院做进一步的检查，并及时将涂阳患者的密切接触者筛查情况和追踪情况向上级专业机构反馈。密切接触者询问是否有以下症状或体征：1、慢性咳嗽、咳痰≥2周2、咯血、血痰；3、其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周登记在“涂阳肺结核患者密切接触者登记本”上推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就诊，并向上级专业机构反馈1234四、随访管理管理对象第一次入户随访督导服药和随访分类干预结案评估5管理对象辖区内确诊的肺结核患者第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：1确定督导人员督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训2环境评估对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染3健康宣教对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育4沟通告知告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告并做好记录。了解患者的居所情况并记录，包括患者是否有单独的居室及通风情况，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染；询问患者生活方式，同时对患者进行生活方式指导，并如实填写在“肺结核患者第一次入户随访记录表”上，斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填写“0”。吸烟者写出每天的吸烟量“XX支/天”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支/天”；“从不饮酒者”不必填写，其他有关饮酒情况项目，“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。环境评估第一次入户随访流程图·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知图2肺结核患者第一次入户随访流程图督导服药和随访1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药；（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行；督导服药和随访2.随访对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的...
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