医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析, 总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强, 医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查, 现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1 、个别病历首页填写存在缺项及误填: 如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。2 、现病史相关阴性鉴别症状描写不全,系统回顾未填写, 体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。3 、首次病程记录中体格检查内容繁琐, 重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范(如 : 初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等)。辅助检查分析不全,使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝, 内容类同的现象。4 、三级医师查房记录不全,只体现了二级查房,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。 上级医师查房记录存在缺陷( 对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见)。5 、上级审核把关不严,仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象,长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。6 、运行病历除存在上述情况外, 还普遍存在:病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来 , 所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写,有缺漏现象。二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。2 、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识, 各负其责,层层把关, 提高病历书写质量。3 、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名, 才能提高病历质量。医务科2017 年 11 月 16 日医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强, ...
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