编号：姓名：身份证号：联系：单位：填表日期：类别：上 岗 前：（）在岗期间：（）离 岗 时：（）职 业 健 康 检 查 表中华人民国卫生部印制贴照片处职业健康人员信息登记表姓名性别年龄（岁）出生 日期总工龄（年）接害工龄（年）身份证籍贯家庭 住址毒害种类和名称：受检人签名：用人单位（盖章）：年月日年月日一、职业史（由受检查本人填写） ：起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：初潮：岁停经年龄：岁周期：（）天五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。六、烟酒史：不吸烟 □偶吸烟 □经常吸烟□（）包 / 天，共年；不饮酒 □偶饮酒 □经常饮酒□（）ml/ 天，共年；（ 在适合你的项目□划“√”）七、其它：经期：（）天八、症状项目有 无持续时间项目有 无持续时间1 头痛-35 气短-2 头（晕）昏-36 胸闷-3 眩晕-37 胸痛-4 失眠-38 咳嗽-5 嗜睡-39 咳痰-6 多梦-40 咯血-7 记忆力减退-41 哮喘-8 易激动-42 心悸-9 疲乏无力-43 心前区不适-10 低热-44 食欲减退-11 盗汗-45 消瘦-12 多汗-46 恶心-13 全身酸痛-47 呕吐-14 性欲减退-48 腹水-15 礼物模糊-49 腹痛-16 视力下降-50 肝区痛-17 眼痛-51 腹泻-18 羞眠-52 便秘-19 流泪-53 尿频-20 嗅觉减退-54 尿急-21 鼻干-55 尿血-22 鼻堵-56 皮下出血-23 流鼻血-57 皮肤瘙痒-24 流涕-58 皮疹-25 耳鸣-59 浮肿-26 耳聋-60 脱发-27 口渴-61 关节痛-28 流涎-62 四肢麻木-29 牙痛-63 动作不灵活-30 牙齿松动-64 月经异常-31 刷牙出血-65 32 口腔异味-66 33 口腔溃疡-67 34 咽痛-68 医生签名：运荣年月日说明： 1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“- ”表示。2、持续时间用年或月表述。九、体征项目检查结果检查医师（签字）备注一般情况一般状况正常守文脉率次/ 分血压 /mmHg 五官视力裸视L R 严开武矫正L R 晶体正常眼底正常外耳正常听力左5 右5 鼻正常口腔正常咽喉正常科√心脏正常运荣肺正常肝正常脾正常外科甲状腺正常守文浅表淋巴结正常皮肤粘膜正常神经系统皮肤划纹症正常运荣膝反射正常跟腱反射正常肌力正常肌力正常共济运动正常感觉异常正常三颤正常病理反射正常其他十、化验及其它检查项目检查结果检查医师（签字）备注血√白细胞× 109/L 金汝艳红细胞× 101...
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