漏 执 行 医 嘱 的 整 改 措 施 篇 一 ： 护 理 不 良 事 件 整 改 措 施 篇 一 ： 护 理 不 良 事 件 成 因 分 析 及 改 进 制 度 护 理 不 良 事 件 成 因 分 析 及 改 进 制 度 一 、 护 理 不 良 事 件 主 要 成 因 分 析 1． 查 对 制 度 不 严 ： 因 不 认 真 执 行 各 种 查 对 制 度 ， 而 在实 际 护 理 工 作 中 出 现 的 不 良 事 件 仍 占 较 高 比 例 。 具 体 表 现 在用 药 查 对 不 严 ， 只 喊 床 号 ， 不 喊 姓 名 ， 致 使 给 患 者 输 错 液 体或 发 错 口 服 药 。 只 看 药 品 包 装 ， 不 看 药 名 ， 查 药 名 看 字 头 不看 字 尾 ， 对 药 品 剂 量 查 对 不 严 ， 对 用 法 查 对 不 严 ， 对 浓 度 查对 不 严 等 。 2． 不 严 格 执 行 医 嘱 ： 表 现 在 盲 目 的 执 行 错 误 的 医 嘱 ，违 反 口 头 医 嘱 的 规 定 ， 错 抄 漏 抄 医 嘱 ， 有 时 凭 借 主 观 印 象 ，未 能 及 时 发 现 病 人 用 药 剂 量 的 更 改 而 对 病 人 造 成 影 响 。 对 医嘱 执 行 的 时 间 不 严 格 ， 包 括 未 服 药 到 口 或 给 药 时 间 拖 后 或 提前 2 小 时 ， 错 服 、 漏 服 、 多 服 药 ， 甚 至 擅 自 用 药 。 有 的 漏 做药 物过敏试验或 做 过敏试验后 ， 未 及 时 观 察结果， 又重做 者 ，抢救时 执 行 医 嘱 不 及 时 等 。 3． 药 品 管理 混乱： 表 现 在 几种 药 品 混放， 毒麻药 与一般药 品 混放， 注射药 与口 服 药 混放， 内用 药 与外用 药 混放，药 品 瓶签与内装 药 品 不 符， 药 品 过期， 需冷藏药 品 未 放冰 箱保 存 等 管理 失 误 引 起 护 理 不 良 事 件 发 生 。 4． 不 严 格 执 行 护 理 规 章 制 度 和 护 理 技 术 操 作 规 程 ： 不严 格 执 行 护 理 分 级 制 度 ， 表 现 在 不 按 时 巡 视 病 房 ， 观 察 病 情不 仔 细 ， 护 理 措 施 不 到 位 ， 卧 床 病 人 翻 身 不 及 时 造...
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