-1蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH南京医科大学第一附属医院神经内科牛琦-2学习重点蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断和治疗原则-3SAH-Anatomy-4SAH-Anatomy-5DEFINITION蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）:BleedingthatoccursoutsideofthebrainparenchymaandintotheCSF自发性：脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔继发性：脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔-6病因(Etiology)粟粒样动脉瘤（Saccularaneurysm）：约75％梭形动脉瘤（berryaneurysm）：高血压、动脉硬化所致-7病因(Etiology)动静脉畸形（AVM）青年人多见Moyamoya病：儿童多见其它：cardiacmyxoma,septicaneurysms,pituitaryapoplexy,cocaineabuse,anticoagulants,sicklecell,superficialCNSsiderosis-8发病机制遗传和先天发育缺陷+高血压、动脉粥样硬化或血涡流冲击等，导致粟粒样动脉瘤和脑动静脉畸形破裂动脉炎或肿瘤直接侵蚀血管-9病理及病理生理(Pathophysiology)85～90％的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环，是血管壁特别是分叉处发育薄弱形成，多为单发；约20％的病例为多发，多位于两侧相同血管（镜相动脉瘤）。-10病理及病理生理(Pathophysiology)动脉瘤破裂频率为：颈内动脉及分叉部40％，大脑前动脉及前交通动脉30％，大脑中动脉及分支20％，椎基底动脉及分支10％；后循环常见于基底动脉尖和小脑后下动脉。-11病理蛛网膜下腔血液沉积在脑底池和脊髓池中，如鞍上池、桥小脑池、环池、小脑延髓池和终池等，呈紫红色，大量出血可见薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面。蛛网膜呈无菌性炎症反应，蛛网膜及软膜增厚，色素沉着，脑与血管或神经粘连。脑实质内广泛白质水肿，皮质可见多发斑块状缺血灶-12临床表现（Clinicalfindings）流行病学（epidemiology）：Ruptureofaneurysmoccursmsotoftenduringthefourthtosixthdecades.Withanapproximatelyequalsexdistribution.IntracranialAVMs,occurtwiceasofteninmenandusuallybleedinthesecondtofourthdecades..-13临床表现（Clinicalfindings）症状和体征：Symptomsandsigns剧烈头痛：severeheadache:”theworstheadacheeverhadinmylife”意识丧失：Lossofconsciousness呕吐：vomiting脑膜刺激征：Meningealirritation:neckstiffness，Kernigsign,Brudzinshisign-14临床表现（Clinicalfindings）体温升高：Temperatureelevations癫痫：Seizures玻璃体下出血：Perertinalglobularsubhyaloidhemorrhages动眼神经麻痹：Oculomotornervepalsy,偏瘫、失语、视野缺损等hemiparesis,aphasia,defectofthevisualfieldsandetc.-15临床表现（Clinicalfindings）60岁以上老年SAH患者临床表现常不典型（atypical），起病较缓慢（slow），头痛、脑膜刺激征不明显（mild）意识障碍及脑实质损较重（severity），可以精神症状起病（mentaldisorders）常伴心脏损害、肺部感染、消化道出血、泌尿系感染和胆道感染等并发症（complications）易漏诊或误诊（neglectedormisdiagnosis）-16临床表现（Clinicalfindings）并发症（complications）再出血（recurrenceofhemorrhage）脑血管痉挛（cerebrovascularspasm）合并脑实质内或脑室出血（intraparenchymalextensionofhemorrhage）急性或亚急性脑积水（acuteorsubacutehydrocephalus）其它，如癫痫或低钠血症（others，seizuresorhyponatremia，etc）-17辅助检查（InvestigativeStudy）颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血常可根据CT平扫显示蛛网膜下腔积血确诊，若无此征象，腰穿显示脑脊液非血性，可排除SAH-18辅助检查（InvestigativeStudy）CT（首选，早期诊断，安全敏感）-19DSAAVManeurysms-20辅助检查（InvestigativeStudy）MRA：可见动脉瘤CSF：均匀一致血性脑脊液，可有黄变征TCD：可发现脑血管痉挛心电图血常规、血生化、凝血功能检查等-21诊断和鉴别诊断诊断：病史＋体征＋影像学检查突发头痛伴呕吐＋颈强＋CT鉴别诊断：高血压性脑出血（hypertensivehemorrhage）颅内感...
VIP
