下载后可任意编辑社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议书甲方： 市 区 街道 中心（站）乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员： 手机： 固定电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）乙 方： 服务项目： （以下写序号）成员 1： 服务项目： 成员 2： 服务项目： 成员 3： 服务项目： 成员 4： 服务项目： 成员 5： 服务项目： 成员 6： 服务项目： 二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则根据有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为____年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）： 乙 方：年 月 日 年 月 日解约时间： 解约原因： 甲方确认： 乙方确认：服务项目签约居民可享受国家、省、市、区规定开展的基本公共卫生和基本医疗服务，主要包括：一、（第一类）基本医疗服务（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保门规病种治疗；（二）8 项基本检查（体温、脉搏、呼吸、心率、血压、身高、体重等一般检查；糖尿病患者检测血糖），7 项基本治疗（肌肉注射、静脉输液、静脉注射（推）、皮下载后可任意编辑试、皮注射、物理降温、冷热湿敷），以上项目仅限于社区卫生服务机构实施；（三）65 岁以上老年人免费健康查体；（四）转诊服务；（五）康复医疗服务；（六）中医药特色服务；（七）2 型糖尿病患者免费 12 次检测血糖；（八）电话用药咨询及鳏寡孤独、残疾老人的上门送药服务。二、（第二类）基本公共卫生服务（一）居民健康档案：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以 0-6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。（二）健康教育：辖区内居民。（三）0-6 岁儿童健康管理：重点辖区内居住的 0-3 岁儿童。（四）孕产妇健康管理：辖区内居住的孕产妇。（五）老年人健康管...
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