下载后可任意编辑病历质量监控管理制度一、病历书写基本要求各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本法律规范（试行）》、《内蒙古自治区病历书写法律规范》、“内蒙古自治区住院病历质量检查评分表（2024 版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本法律规范。一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度（一）、考核目的为进一步法律规范医疗服务行为，保障医疗安全，培育临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。（二）、考核标准以“科左后旗人民医院住院病历质量检查评分表（2024 版）”和“科左后旗人民医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整科左后旗人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。（三）、三级质控二级考核方法1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“内蒙古自治区住院病历质量检查评分表（2024 版）”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行常常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达 3 处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的 10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成 60 份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7 天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历下载后可任意编辑质控报告。2.二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室 10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行...
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