编号：劳动者职业健康监护档案单 位： 姓 名： 建档日期： 辽宁省安全生产监督管理局 制说 明 一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的统计，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。 二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、免费提供，并在所提供的复印件上签章。 三、劳动者职业健康监护档案内容涉及：1、劳动者姓名、性别、年纪、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等状况 ；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；3、历次职业健康检查成果及解决状况；4、职业病诊疗资料；5、需要存入职业健康监护档案的其它有关资料。 四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，笔迹清晰、工整，应用中性碳素笔填写。 五、劳动者职业史记录表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。 六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害状况的纪录。 七、表四是对历年劳动者职业健康检查状况和职业病诊疗、伤残鉴定状况的统计。八、档案续填表格应按原版印刷。一、基本状况姓 名性 别照片（2 寸）出生年月籍 贯婚姻状况文化程度初次参加工作时间到本单位工作时间联系电话身份证号码家庭住址现工作单位车间/部门岗位/工种接触职业病危害因素名称既 往 病 史 （ 填 写 重 大 疾病）家族疾病史月经史及生育史（女职工填写）嗜好上岗前职业健康检查时间上岗前职业卫生培训时间本人签名年 月 日用人单位签章年 月 日二、劳动者职业史和职业病危害接触史起止日期工作单位车间岗位/工种接触职业病危害因素名称个人防护用品配备及佩戴状况证明人（班长、工友）三、历次职业健康检查成果及解决状况体检日期期间（在对应栏中划√）体检针对的职业病危害因素名称检查结论解决成果告知本人（签字）岗前岗中离岗应急历次职业健康检查报告原件附后。四、职业病诊疗、伤残鉴定及解决状况罹患职业病名称诊疗机构名称诊疗日期鉴定成果（期、级别）伤残鉴定机构名称伤残鉴定日期解决状况备注调离原工作治疗病退/病休告知本人（签字）职业病诊疗、伤残鉴定书原件附后。记 事注：应重点统计下列内容：1、 劳动者工作单位变动状况及岗位变动状况；2、 劳动者健康状况出现异常；3、 劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案重要内容等。
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