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小儿腹腔镜手术麻醉VIP专享VIP免费

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小儿腹腔镜手术麻醉2020/11/142发展背景发展背景★1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查★同年JaclBaeus在人身上用膀胱镜进行检查★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全,标志着小儿腔镜的起步★近十年小儿腹腔镜快速发展,手术种类越来越多,患儿年龄越来越小2020/11/143我院的儿童腹腔镜手术我院的儿童腹腔镜手术2020/11/144适应症适应症----诊断诊断•肝、脾、肠活检•胆管造影•肿瘤活检•腹股沟探查•腹腔探查2020/11/145适应症适应症----治疗治疗•幽门环肌切开•胆囊切除•胆总管扩张根治•阑尾切除•Meckel憩室切除•脾切除•肠套复位•精索静脉曲张切除•胃底折叠•肾脏手术(•辅助巨结肠根治•卵巢囊肿切除2020/11/146小儿腹腔镜手术特殊要求小儿腹腔镜手术特殊要求•小儿各年龄组的特殊仪器和设备•小儿腹腔内面积、容量小,腹壁薄弱,放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏•新生儿期,气腹可引发肺动脉压力的反应性增高,导致卵圆孔和动脉导管开放,引起右向左分流2020/11/147禁忌症禁忌症•先天性心脏病•凝血功能障碍•严重外伤性气胸•肠梗阻•大量腹水•腹部巨大肿块•严重的脊柱畸形•慢性阻塞性肺病•颅内占位性病变2020/11/148生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功呼吸功能能•人工气腹•CO2•优点:不爆炸,不助燃,血中溶解度高,很少发生气栓。•缺点:包括呼吸动力学改变﹑肺循环功能影响,腹膜吸收以后引起高碳酸血症。法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄4个月以上的儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压于15mmH2020/11/149生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功呼吸功能能肺顺应性和功能残气量CO2内环境对氧合的影响2020/11/1410生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功能呼吸功能•膈肌上移,可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%-50%。功能残气量降低幅度与体形有关,肥胖患儿可达50%•体位:有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43%,头高位时即时降低32%-48%肺顺应性和功能残气量2020/11/1411•对10例1~15岁儿童进行呼吸功能的研究还发现:头部降低20°的体位会导致肺顺应性自33L/cmH2O降至27L/cmH2O,CO2气腹至腹内压升高到12mmHg会导致平均肺顺应性进一步下降至24L/cmH2O2020/11/1412•头低体位还使吸气时最高阻力由1316L/cmH2O升至1612L/cmH2O,气腹则使其更使其升高至1719mmHg•气腹还使潮气末CO2由33mmHg升高至41mmHg一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正常水平。2020/11/1413生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功能呼吸功能•CO2内环境•致V/Q比例失调,生理死腔增加引起高碳酸血症•小儿气腹初期30分钟,肺内CO2量增加约30%,潮气量需要增加12%~16%才能维持PaCO2正常•PETCO2监测可以间接反映PaCO2,由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气,正常情况下两者之间相差3~6mmHg2020/11/1414生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功能呼吸功能•当心脏指数降低,影响氧运输•伴有乳酸性酸中毒时,会影响动脉血氧合,SpO2可明显降低。对氧合的影响2020/11/1415生理功能的影响生理功能的影响——循环功能循环功能•气腹初期平均动脉压增加,心排血量下降,心脏后负荷及左室壁压力增加,体循环血管阻力明显增加,10-15min后部分恢复(体位,腹内压增高,神经内分泌反应,CO2吸收等协同作用)•气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加,血糖,血CRP也有明显上升2020/11/1416•长时间CO2气腹,由于CO2的吸收,可发生高碳酸血症•高碳酸血症使平均动脉压升高,血浆肾上腺素,去甲肾上腺素浓度增加,而体循环血管阻力下降,表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。2020/11/1417对肝、肾、脑循环的影响对肝、肾、脑循环的影响•门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉-肝内血流阻力进行性上升•气腹压力为20mmHg时,小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23%,肾血管阻力增加55%,40mmHg时仅为7%,基本无尿,而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微2020/...

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