小儿腹腔镜手术麻醉2020/11/142发展背景发展背景★1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查★同年JaclBaeus在人身上用膀胱镜进行检查★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步★近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小2020/11/143我院的儿童腹腔镜手术我院的儿童腹腔镜手术2020/11/144适应症适应症----诊断诊断•肝、脾、肠活检•胆管造影•肿瘤活检•腹股沟探查•腹腔探查2020/11/145适应症适应症----治疗治疗•幽门环肌切开•胆囊切除•胆总管扩张根治•阑尾切除•Meckel憩室切除•脾切除•肠套复位•精索静脉曲张切除•胃底折叠•肾脏手术(•辅助巨结肠根治•卵巢囊肿切除2020/11/146小儿腹腔镜手术特殊要求小儿腹腔镜手术特殊要求•小儿各年龄组的特殊仪器和设备•小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏•新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放，引起右向左分流2020/11/147禁忌症禁忌症•先天性心脏病•凝血功能障碍•严重外伤性气胸•肠梗阻•大量腹水•腹部巨大肿块•严重的脊柱畸形•慢性阻塞性肺病•颅内占位性病变2020/11/148生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功呼吸功能能•人工气腹•CO2•优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。•缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄4个月以上的儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压于15mmH2020/11/149生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功呼吸功能能肺顺应性和功能残气量CO2内环境对氧合的影响2020/11/1410生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功能呼吸功能•膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%－50％。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%•体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43％，头高位时即时降低32％-48％肺顺应性和功能残气量2020/11/1411•对10例1～15岁儿童进行呼吸功能的研究还发现:头部降低20°的体位会导致肺顺应性自33L/cmH2O降至27L/cmH2O,CO2气腹至腹内压升高到12mmHg会导致平均肺顺应性进一步下降至24L/cmH2O2020/11/1412•头低体位还使吸气时最高阻力由1316L/cmH2O升至1612L/cmH2O,气腹则使其更使其升高至1719mmHg•气腹还使潮气末CO2由33mmHg升高至41mmHg一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正常水平。2020/11/1413生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功能呼吸功能•CO2内环境•致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症•小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常•PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3～6mmHg2020/11/1414生理功能的影响生理功能的影响----呼吸功能呼吸功能•当心脏指数降低，影响氧运输•伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。对氧合的影响2020/11/1415生理功能的影响生理功能的影响——循环功能循环功能•气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用）•气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升2020/11/1416•长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症•高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。2020/11/1417对肝、肾、脑循环的影响对肝、肾、脑循环的影响•门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升•气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23%，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微2020/...
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