上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血的鉴别诊断和处理原则和处理原则1定义定义屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超过800ml或循环血量的20%的上消化道出血。部位与范围部位与范围病病因因胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等00.10.20.30.40.50.60.7食管静脉曲张胃癌胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜糜烂Mallory-原因不明结果（%）再出血率死亡率胃十胃十二指二指肠溃肠溃疡出疡出血血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性食管溃疡食管溃疡胃角溃疡胃角溃疡AA11期期溃疡腐蚀血管溃疡腐蚀血管球部对球部对吻性溃吻性溃疡疡DuDu伴出血伴出血食管胃食管胃底静脉底静脉曲张破曲张破裂出血裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。串珠串珠样食样食管静管静脉曲脉曲张张串珠串珠样食样食管静管静脉曲脉曲张张胃底静脉曲张胃底静脉曲张食管曲食管曲张静脉张静脉出血出血门脉门脉高压高压性胃性胃病病PHGPHG伴伴出出血血急性急性胃粘胃粘膜病膜病变变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药）药物后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确NASIDsNASIDs所致的糜烂性胃炎所致的糜烂性胃炎NASIDsNASIDs所致幽门前区溃疡所致幽门前区溃疡胃癌胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）溃疡型胃癌溃疡型胃癌肠型胃癌肠型胃癌胃淋巴瘤胃淋巴瘤MALTMALT淋淋巴巴瘤瘤粘膜相关组织淋巴瘤（MALT）胃肠间质瘤胃肠间质瘤胆道出血胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊可有周期性表现胆道出血胆道出血ESTEST术后出血术后出血食管食管贲门贲门黏膜黏膜撕裂撕裂综合综合征征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血恒径动恒径动脉综合脉综合症症Dieulafoy综合征毕毕IIII式术式术后出后出血血胃血胃血管增管增生不生不良良临床表现临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别失血失血性外性外周循周循环衰环衰竭竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下...
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