妊娠期急腹症妊娠期急腹症的分类•妊娠伴随发生的急腹症•妊娠相关联的急腹症•妊娠直接导致的急腹症子痫前期肝包膜下出血•蛋白尿定量测定•肝脏的特征性损伤，门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成。亦可发生肝破裂•子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫患者脏器的监护妊娠子宫破裂•目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂•我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当子宫破裂的危险因素：•﹤24个月•子宫单层缝合•子宫T字切口妊娠子宫扭转•子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引起扭转。•本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征。•突发性的下腹部剧痛•急性内出血症状•腹部表现腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎心消失。•子宫颈位置甚高阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。•一经诊断，应立即剖宫取胎。术前应有输血准备，有休克先治休克，休克好转后再行手术。若扭转时间不长，程度不严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫及附件仍有保留可能。如时间过长，宫壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则应行子宫切除术。孕期子宫壁静脉曲张破裂•突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状•外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫壁静脉曲张可能•若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。•急诊剖腹探查，术中仔细检查子宫、卵巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊断。积极止血，挽救母婴生命。往往需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。需要及时手术治疗的急腹症•创伤•急性阑尾炎•肠梗阻•消化道溃疡穿孔•自发性内脏破裂妊娠合并急性阑尾炎•妊娠期最常见的外科急腹症•在产前非产科手术的手术病例中约占25%•其发病率与非孕期相同•在妊娠期的三个阶段中发病率相近症状和体征•右下腹痛：最可靠的症状•食欲减退、恶心、呕吐：无特异性和敏感性•右下腹压痛（~100%）（妊娠期阑尾的位置随子宫的增大向上向外向后移位，阑尾炎时压痛部位不典型）•反跳痛（55~75%）•腹肌紧张（50~65%）•腰大肌症：较少见到•在晚期妊娠时，子宫将腹壁牵升扩张，反应性逐渐降低，结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微影像学检查•超声正常的阑尾显示较难，阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊肠”状低回声区，有粪石者则出现强回声伴声影，合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块80%敏感性：非穿孔性阑尾炎28%敏感性：穿孔性阑尾炎（Dorisetal(meta-analysis).）在晚期妊娠时，由于技术困难导致准确率低Valuesarefromsmallstudyof45pregnantpts.FieldingandChin(2006).•CT•94%敏感性•94%特异性•MRI•100%敏感性•96%特异性•在症状出现后手术时间延误24小时以上时穿孔的风险高达66%•非穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率1.5%•穿孔性阑尾炎：胎儿死亡率20~35%产妇死亡率1%局限性腹膜炎可以导致83%的早产宫缩•术后第一周是早产发生率最高的•剖腹手术为阴性结果可以高达35%，但仍在可接受范围•瑞典文献总结778例疑急性阑尾炎中，总手术诊断符合率为65%，早妊期手术诊断符合率可达77%，而中孕期为57%。•Cunningham等(2001)强调，即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。•Sharp(1994)总结自1963～1985年6篇文献妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为20%～30%。•由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常导致流产或早产。•因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓解趋势时应立即手术。发生弥漫性腹膜炎时的措施•四代头孢、氨苄青霉素、甲硝唑，•术前吸氧•根据胎儿的妊娠时间可以考虑立刻进行剖腹产手术•在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械通气有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾手术•手术中阑尾暴露困难•阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔...
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