侵袭性真菌感染一、一般概念1．霉菌组（霉菌组（moldsmolds））：曲菌、毛霉菌2．酵母菌（酵母菌（yeastsyeasts））：隐球菌属3．类酵母样菌（类酵母样菌（yeast-likefungiyeast-likefungi））：念珠菌属4．双相样菌（双相样菌（dimorphicfungidimorphicfungi））：组织胞浆菌5．细菌样菌细菌样菌：放线菌真菌分类（按病原菌生长形态特性分类）•致病性真菌致病性真菌：-组织胞浆菌等-多呈地区性流行——南北美洲。•条件致病性真菌（条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位））：-念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。-毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体内和外界的真菌均可引起感染-外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品）真菌分类（按致病性分类）（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）真菌的致病性•通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起真菌过敏症真菌过敏症；；•通过释放各种毒素引起人体的通过释放各种毒素引起人体的真菌中毒症真菌中毒症；；•向组织内侵入、生长、增殖所引起的向组织内侵入、生长、增殖所引起的真菌感染（是临床最常见的致病形式）真菌感染（是临床最常见的致病形式）侵袭性真菌感染（invasivefungalinfections,IFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的深部组织真菌感染。侵袭性真菌感染的定义IFI的特点•肺、肝、脾、脑、肾等系统性真菌感染•全身播散真菌败血症•症状多严重、死亡率高达50%～90%二、临床流行病学深部真菌感染是我们面临的新的挑战！近30年来人类生活显著变革社会老年化广谱抗生素抗肿瘤药免疫抑制剂介入技术器官移植HIV/AIDS频繁城市改建临床常见条件性深部真菌感染•念珠菌病:血培养阳性率>5%,居第4位•隐球菌病:在艾滋病人发病率为10%~20%•曲霉菌病:血液病\恶性肿瘤病人可达30%•接合（毛霉）菌病:多见于糖尿病和烧伤病人IFI的高危因素广谱抗生素的应用>4天念珠菌尿(菌落计数>105/ml)应用抗生素>3种念珠菌寄植>2处入住ICU>4天全胃肠外营养(TPN)机械通气>48小时粒细胞减少APCHEII评分>10分中央静脉插管腹腔外科手术皮质类固醇使用免疫功能低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）念珠菌血症的高危因素念珠菌血症的高危因素血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危因素TortoranoAMetal.JHospInfect.2002;51(4):297-304侵袭性真菌感染病死率30％~80％念珠菌血症的发病率和病死率念珠菌血症的发病率和病死率院内血流感染前院内血流感染前44位病原体的发病率和病死率位病原体的发病率和病死率百分比百分比(%)(%)凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌念珠菌念珠菌WisplinghoffHetal.CID2003;36:1103-10WisplinghoffHetal.CID2003;36:1103-1011.3%25.6%10.3%33.2%33%30%23%45%0%10%20%30%40%50%发病率死亡率临床真菌病原体感染的变迁特点•念珠菌感染为主，但呈下降趋势•白念珠菌为主，呈下降趋势•非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升•曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌•隐球菌感染比例上升•同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染•产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势•重症病例日益增多2.念珠菌感染的不典型临床表现•各种抗菌治疗无效的发热或再次发热•病原体不明的发热•粒细胞减少患者的发热•鹅口疮,食道炎,阴道炎(危重病人)•非典型的肺部侵润•原因不明的肝功能障碍•不明原因的精神或神志障碍•眼内炎•干咳•发热、皮疹和肌肉触痛念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较临床表现念珠菌曲霉菌发热＋＋＋＋＋＋＋＋多发性关节炎＋＋－血尿素氮＋＋－皮肤损害＋＋－肝损害＋＋罕见窦道－＋＋呼吸系统－＋＋＋CNS稀少＋＋JohnR.Wingard,IDSA,2005JohnR.Wingard,IDSA,20053.实验室检查外周血：WBC，N（50%），E痰涂片：找到致病真菌可确诊偶尔找到条件致病真菌临床意义不大找到霉菌孢子和菌丝有意义痰培...
