重 症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除含有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的体现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机有关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 有关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫克制宿主发生的肺炎亦常涉及其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一种独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特性，需要一种独特的临床解决途径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会碰到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常碰到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊疗】首先需明确肺炎的诊疗。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,涉及含有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简朴地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊疗根据涉及: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性变化,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊疗。 重症肺炎普通被认为是需要收入ICU的肺炎。有关重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊疗和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的体现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO2<60mmHg, 氧合指数( PaO2/FiO2) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功效衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症...
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