家政服务员记录表姓名 性别 民族 出生日期 文化程度 身份证号码 居住地址 家庭年收入 收入来源 联系方式 不良及处分统计：有（ ）否（ ） 因素 婚姻状况：未婚（ ）已婚（ ）丧偶（ ）离婚（ ）儿女状况：（ ）男（ ）女 最大岁数（ ） 最小岁数（ ）1、身体状况：身高约 米 体重约 公斤 现在或以前与否有下列疾病？有则打（√），没有则空白高血压（ ） 心脏病（ ） 红斑狼疮（ ） 精神病史（ ） 风湿关节炎（ ）糖尿病（ ） 灰指甲（ ） 癫痫病（ ） 腋臭（ ） 手癣（ ） 腰腿疼痛（ ）（ ）口吃 （ ）近视 （ ）听觉不良 （ ）妇科疾病 （ ）皮肤病其它严重疾病 曾否受伤或手术 2、亲属状况（父母、兄弟姐妹、配偶及儿女）姓名 年纪 关系 居住地址 姓名 年纪 关系 居住地址 姓名 年纪 关系 居住地址 姓名 年纪 关系 居住地址 个人简历工作简时 间工作单位职 务离职因素照片历学习培训简历时 间主办单位学历/资格等级有否证书可工作期限： 3、语言：普通话：优（ ）良（ ）普通（ ）差（ ）需附证件：1、身份证复印件； 2、本地县级以上医院出具的健康证或体检原始单据；3、学历证明复印件； 4、职业资格证书复印件；5、本地政府机构（或派出机构）开具的没有不良统计的证明（或基地介绍信）。 本人知悉在呈交本记录表时若有隐瞒，或所提供的资料不真实时，由此而产生的一切后果均由本人负责。签名： 日期： 填表人上述证件已审验属实，表内其它状况亦核算，经审查符合北京华夏中青家政服务有限公司《招工简章》规定的各项条件。招聘部经办人签字： 日期：
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