附件1：山东省临床基因扩增检查实验室技术审核申请书申报单位（盖章）： 申 报 日 期： 希 望 审 核 时 间： 山东省卫生厅印制三月十一日山东省临床基因扩增检查实验室技术审核申报材料目录1.医疗机构设立临床基因扩增检查实验室正式申请；2.《医疗机构执业许可证》复印件；3.拟设基因扩增检查实验室的设立平面图；4.拟设立基因扩增检查实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检查实验室的需求状况以及实验室运行的预测分析；5.检查报告样单（2 份）；6.实验室技术审核有关表格；7.实验室有关程序文献和原则操作程序（SOP）；8.其它有关质量文献名称或证明材料。实验室技术审核有关表格一、医院基本状况医院名称医院类别医院等次地 址邮政编码联系电话传真电话医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积 m2医院在编人数人，其中卫生技术人员数 人，管理人员数 人；法定代表人联系电话（办）： （手机）：二、实验室状况实验室负责人电子邮箱联 系 电 话办： 手机：传 真实验室总人数 人高级职称人数 人，占 %副高级职称 人，占 % 中 级 职 称 人 ， 占 %初级职称 人，占 %（一）技术队伍状况1．实验室重要负责人姓 名性 别出生年月年 龄学历学位职 务职 称所学专业毕业院校毕业年月工作简历：重要著作及成果：2．实验室工作人员一览表序号姓 名性别年纪学历(学位)职务职称所学专业毕业时间从事本专业时间培训合格证书号备 注（二）重要仪器设备序 号仪器设备名称及编号型号规格数量生产厂家购置日期备 注（三）拟开展的临床基因诊疗项目项 目方 法备 注（四）实验室有关程序文献和原则操作程序（sop）1.仪器设备的维护保养程序有□ 无□2.仪器设备的校准程序有□ 无□3.仪器设备的操作程序有□ 无□4.临床标本的收集程序有□ 无□5.临床标本的解决（核酸纯化）程序有□ 无□6.临床标本的保存程序有□ 无□7.核酸扩增及产物分析检测的操作程序有□ 无□8.试剂的质检操作程序有□ 无□9.实验室消耗品购置、审核和贮存程序有□ 无□10.实验室废弃物的解决程序有□ 无□11.实验室废弃物的解决程序有□ 无□12.实验室的清洁程序有□ 无□13.室内质量控制程序有□ 无□14.埋怨解决程序有□ 无□注：请将实验室有关程序文献和原则操作程序（sop）附后。三、声 明本实验室自愿申请卫生厅委托省临床检查中心组织的技术审核，承诺所提供的资料真实、有效，乐意承当全部法律责任，并承...
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