化脓性骨髓炎目录contents【病因病机】【诊查要点】【鉴别诊断】【治疗】【预防与调护】前言forwords化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症称化脓性骨髓炎，属中医“无头疽”“附骨疽”的范畴。历代中医文献所述“无头疽”的范围很广，相当于西医学的骨与关节的急性化脓性疾病。化脓性骨髓炎为常见病，常反复发作，有些患者多年不愈，严重影响身体健康和劳动能力。本病的感染途经可由细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播至骨骼，称血源性骨髓炎；或由开放性骨折感染而引起；或由邻近软组织感染直接蔓延到骨骼。本病多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨和桡骨次之。按病情发展可分为急性和慢性骨髓炎。【病因病机】本病常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少见。血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏和新骨形成同时存在。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。1.热毒注骨患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结入骨成疽；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络阻塞，积瘀成疽，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病。2.创口毒盛跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，入骨成疽。3.正虚邪侵明代陈实功《外科正宗》曰：“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也，但人之气血生平壮实，虽遇寒冷邪不入骨。”正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨成疽。血源性骨髓炎大多数发生在长骨的干骺端，干骺端有丰富的毛细血管网，此处血流缓慢，血中细菌容易在此停留而发生感染。外伤使干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降；或因身体其他部位有活动性感染病灶，该处的细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶。随着病情的继续发展，可出现三种转归：炎症吸收：由于身体抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时并正确，感染灶迅速被控制，炎症得以吸收痊愈。形成局限性脓肿：身体抵抗力与细菌毒力相当，炎症局限，形成局限性脓肿。形成弥漫性骨髓炎：身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时或不得当，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，再经哈佛系统（Haversiansystem）和伏克曼管（Volkmanncanal）达骨膜下，形成骨膜下脓肿。也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经哈佛系统和伏克曼管进入骨干骨髓腔。骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段。儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成人患者则脓肿可直接穿入关节，形成化脓性关节炎（图10-1）。1～3.表示扩散方向；4.感染病灶图10-1急性化脓性骨髓炎扩散途径骨膜下脓肿形成时被剥离的骨膜形成一层新骨，逐渐增厚形成包壳，骨干因失去来自骨膜的血液供给，骨内的供血滋养血管因炎症形成血栓，骨内供血被阻塞，形成死骨，小块死骨可被吸收或经窦道排出，大块死骨留在内，使窦口不能闭合，成为慢性骨髓炎的病理基础。【诊查要点】起病急骤，持续高热在39℃以上，寒战，汗出而热不退，全身不适，倦怠，食欲不振，局部疼痛剧烈，舌质红，苔黄腻，脉弦数。可出现恶心呕吐、肝脾大等全身中毒征象。进而患处搏动性疼痛加剧，肢体不能活动，呈环状肿胀，皮肤红热，附近肌肉痉挛，骨的干骺端压痛明显，患者拒按患处及拒绝做被动活动检查。如骨膜下脓肿继续扩展，可穿破骨膜和皮下组织，自行破溃或经手术切开骨髓腔减压引流，则体温很快下降，疼痛减轻。1.急性化脓性骨髓炎实验室检查：白细胞总数增高。血培养常为阳性。穿刺抽出的脓液可培养出致病菌。X线检查：急性化脓性骨髓炎起病10～14天内，X线检查往往无明显异常，2周后X线片可见到局部骨质稍有破坏，骨小梁开始紊乱，并有斑点状骨质吸收，髓腔内有透亮区，有骨膜反应，周围软组织肿胀，肌肉间隙模糊。3～4周以上可见骨膜下反应新生骨，病变进一步发展，局部形成死骨...
