X 年 X 月 X 日 17:20:14 首 次 病 程 记 录 患 者 XXX, 性 别 :男 , 年 龄 ： 32 岁 ,农 民 。 因 “全身多处肿胀疼痛活动受限 1 天。”于 X 年X 月X 日 16:50:10 由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。 值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40 到病房及时查视患 者 。 病 例 特 点 ： 1、现病 史： 患 者 于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。 入院症见： 全身多处肿胀疼痛活动受限，患 者 精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。 2、既往史： 既往体健。 否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药 物过 敏 史。 预 防 接 种 史不详 。 3、体格检查： T:36℃ P:78 次 /分 R:19 次 /分 BP： 120/85mmHg 患 者 一般 情 况 差，神志 清 楚 ，查体合作 ，对 答 切 题 ，言 语 清 楚 ，体型 适 中 ，发 育 正 常 ，营 养 中 等，急性 痛苦 病容 ，抬 入病房，全身皮 肤及巩 膜 无 黄 染，未见斑 疹 、色 素沉 着 ，全身浅 表 淋 巴 结未触 及肿大，头 颅 五 官 无 畸 形 ，双 眼 睑 无 浮 肿，双 侧 瞳 孔 等大等圆 ，直 径 约2mm，对 光 反 射 灵 敏 ，鼻 外形 正 常 ，鼻 窦 区 无 压痛，鼻 通 气 良 好 ，鼻 中 隔 无偏 曲 ，鼻 无 出 血。 耳 廓 正 常 ，外耳 道 无 分 泌 物，乳 突 无 压痛，双 耳 听力 无 障 碍 ， 颜 面 无 发 绀 ， 口 唇 红 润 ， 黏 膜 正 常 ， 腮 腺 导 管 开 口 正 常 ，舌 、齿龈无 红 肿出血， 齿齐， 伸舌 居中， 扁桃体无 肿大， 咽部无 充血及淋巴滤泡增生， 声音正 常 ， 颈对称， 无 抵抗感， 气管 居中， 无 颈静脉怒张， 肝颈静脉逆流征阴性， 颈动脉无 异常 搏动， 双侧甲状腺 无 肿大， 质软。胸廓正 常 ， 乳房无 异常 ， 胸壁无 静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无 异常 ， 无 肋间增宽或变窄， 呼吸动度可， 语颤对称无增强、减弱， 无 胸膜 摩擦感、皮下捻发 感等， 双肺叩诊清音， 肺下界及肺下界移动度...
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