拟办药品零售企业筹建申请表填报须知：1. 请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送惠州市行政服务中心食品药品监管局窗口。2. 请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2006 年修订）》和筹建程序填报。3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》 《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知市食品药品监管局流通科，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。6. 申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。7. 所有申请材料均使用A4 纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。保证申明本人（本单位）所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，我本人 /企业愿承担所有法律责任。申请者签名（盖章） ：年月日企业提交材料目录预核准企业名称申办者企业取得的网上申报预受理号序号材料名称自查是否合格1 拟开办药品零售企业筹建申请表2 药学技术人员登记备案证明7 药学技术人员的身份证、学历证、资格证3 工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件复印件4 授权委托书（如申请单位委托他人办理的）注：请企业按目录顺序整理好材料拟办药品零售企业筹建基本情况申请日期： 20 年月日预核准企业名称申请者拟筹建地址联系人联系电话拟设营业场所面积平方米仓库面积平方米法定代表人（个体不填）职称学历专业企业负责人职称学历专业质量负责人职称学历专业经营类别□处方药□非处方药（甲类、 乙类）经营范围中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□经营方式单体□连锁门店 □专营□其它□拟 建 地 址 周围药店情况、周 边 卫 生 情况。（此栏作文字说明，图示附后）药学技术人员姓名职称岗位药学工作年限是否备案登记地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、拟建房舍左右名称、附近药店位置与距离）申请单位简况（由企业填写，个体不填）单位名称注册地址成立时间注册资金万元法定代表人身份证号码企业...
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