1 护理病历对急性阑尾炎病人的护理（外科）【病人资料】冯某，男性， 8 岁，小学生。持续 脐周疼痛 3 小时 +入院。3 小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg ），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大， 未闻及其他病理性杂音。 腹平软， 腹水征阴性， 肝，脾未触及， 全腹无压痛，无包块。实验室检查：血常规WBL8.6x10/L 、N85.7% 、RBC729/L 腹部 B 超：肠梗阻征象心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性阑尾炎。2 【护理诊断和护理目标】 (一）疼痛与炎症刺激 有关。1 诊断依据(1)主观资料： 反常哭闹，拒食 。(2)客观资料：肉眼血尿。2 预期目标能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。（二） 有体液不足的危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉 口渴 。（2)客观资料： 皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。2 预期目标保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴（三 ) 体温升高与炎症 有关。1 诊断依据（1）主观资料 ;主诉身体发热。（2）客观资料：体温38.8 ℃。2 预期目标病人体温正常。 (四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。3 1 诊断依据(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。(2)客观资料 : 血压 160/100mmHg2 预期目标病人 7 天血压控制在正常范围（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。1 诊断依据（1）主观资料：病人主诉咽痛2 周。（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。2 预期目标病人 7 天内咽部炎症消失。【护理计划表】护理诊断护理措施理论依据效果评估疼痛1. 安慰患儿，给 予 采 取 舒适 的 体位，用枕头支撑， 使患儿处于半卧位。 半卧位可使腹肌松驰，有 助 于 减 轻疼 ...
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