程序查房2015.08.28 张盼盼一般资料:17 床杨贵妹女 75 岁农民小学文化育有 4 女诊断:1.类风湿性关节炎2. 混合痔3. 型糖尿病4. 骨质疏松5. 动脉粥样斑块形成主诉:多关节肿痛 10 余年,加重 1 月伴肛门坠胀 10 天现病史:患者 10 年前无明显诱因出现双手关节肿胀疼痛（具体关节患者不能描述）,伴活动受限,当时未在意,未予就诊及治疗,几天后肿痛自行缓解。之后双手关节疼痛反复发作,每遇冷加重,并逐渐出现双膝关节、踝关节、髋关节,双肘关节、肩关节及颈部、腰背部浑身多处关节对称性、交替肿痛,活动稍受限。伴晨僵,持续时间在 1 小时以上,活动后关节疼痛可稍缓解。10 余年来患者未予规律就诊及治疗。3 年前曾因“咳嗽”在杭州市第二人民医院住院治疗,当时出院诊断考虑“结缔组织病,继发性间质性肺炎,2 型糖尿病,脂肪肝”,予改善循环及降酶护肝治疗后带帕夫林 1 盒出院。出院后口服帕夫林 10 天,之后自行停用。患者近 5 年来长期咳嗽少痰,咳嗽夜间较多,偶有胸闷气急,活动后加重,四肢末端感觉略麻木。近 2 月来感双手关节、膝关节疼痛加重,遂来门诊就诊,无畏寒寒战,无恶心呕吐,无皮疹瘙痒,无心悸心慌,无眩晕黑蒙,无复发性口腔溃疡,今为求进一步诊治,门诊拟“类风湿性关节炎”收住我院。入院查体:T:37.6°C,P:101 次/分,R:19 次/分,BP:142/62mmHg,神清,精神可，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大,咽部充血,扁桃体未及肿大,口腔未见粘膜破溃,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率 101 次/分,律齐,未及明显杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,双下肢无水肿。双手腕关节、掌指关节尺偏畸形、近端、远端指关节畸形,双手掌指关节、膝关节皮温略升高,肿大,压痛明显,伴活动受限,双踝部、双肘部、双肩部关节轻压痛,无明显肿大,活动受限,食欲一般,睡眠差,大便 2-4 次/日,为黄糊便,偶夹鲜血,小便急,体重近来未见明显改变。入院后予内科二级护理,糖尿病饮食,监测血糖;治疗上予川芎嗪针改善循环,美洛昔康抗炎止痛,泮托拉唑抑酸护胃及补钙、稳定斑块等对症治疗;完善相关检查:如三大常规、生化、凝血、糖化血红蛋白、抗核抗体、抗 O+RF+抗 CCP 抗体等。既往史:有糖尿病史为 3 年，平时服用格列齐特缓释片 1 片 qd,未定期监测血糖。发现动脉斑块 3 年,未规律服药,发现骨质疏松 2 月,具体详见现病史。20 余年前曾有左踝部骨裂史,予保守治疗后无明显后遗症。病情演变:患者...
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