腹部损伤的评估与处理腹部损伤概述腹部创伤临床表现腹部创伤评估与处理腹部损伤漏诊与延迟诊断一、腹部损伤概述腹部创伤分类流行病学是否有开放性伤口l发病率：平时占各种损伤的0.4-1.8%，战时约50%l死亡率：约10%开放性损伤穿透伤：腹膜破损，包括贯通伤和盲管伤非穿透伤：腹膜无破损l死亡原因：闭合性损伤无伤口；合并腹腔内脏器损伤时后果严重；容易漏诊和延迟诊断实质脏器或大血管损伤：出血/休克按致伤类型分类空腔脏器损伤破裂：腹腔污染/腹腔感染/腹膜炎钝器伤锐器伤火器伤致伤原因平时主要引起闭合性损伤开放性损伤开放性损伤--损伤及污染严重交通事故、坠落伤、斗殴等火器伤为主战时二、临床表现暴力的强度、速度、着力部位和作用方向腹部损伤程度是否存在内脏损伤及何种内脏损伤有腹内脏器损伤无腹内脏器损伤•多有消化道及全身症状•取决于损伤脏器种类•多无消化道及全身症状•腹壁软组织损伤为主临床表现•—出血休克主要临床表现•—空腔脏器损伤腹膜刺激征、感染•消化道症状实质脏器损伤空腔脏器损伤•空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等•肝、脾、胰、肾等•以腹腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺激征和消化道症状。•弥漫性腹膜炎、明显的腹膜刺激征和消化道症状•腹部和全身感染症状•体征最明显处即为损伤处腹膜刺激征的程度：胃液、胆汁、胰液>肠液>血液三、评估与处理ABCDE评估：通畅呼吸/稳定血流动力学/优化氧合和组织灌注，寻找并控制出血源，快速复苏不稳定者行FAST、腹腔穿刺或DPL、剖腹探查快速评估、控制腹腔内出血血流动力学稳定者基于临床、CT等——动态评估和处理确定性治疗l首先评估全身情况，重点是氧合与血流动力学状况l诊断与治疗同时进行腹部损伤的诊断思路腹部有无损伤有无腹内脏器损伤哪个腹部脏器损伤是否需要急诊手术何种腹部脏器损伤开放性损伤闭合性损伤l穿透伤：伤口有腹腔内组织突出，或有血液、胃肠内容物等流出；探查伤道：确定腹膜有无穿破、确定有无内脏损伤l诊断较为困难l无论在初诊或治疗中观察到有内脏损伤的表现，均应及早行剖腹探查术。l非穿透伤：不能完全排除内脏伤的可能。穿透性损伤应注意的问题u穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴u有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不能排除内脏器官损伤u穿透伤的出入口与伤道并不在一条直线上u伤口大小与伤情严重程度不一定成正比腹部损伤的诊断详细了解受伤情况:暴力程度、性质、受伤时间、详细了解病史系统体格检查实验室检查影像学检查作用部位及伤后的病情发展等重点在腹部直接受暴力作用的部位。反复对比检查。特别注意有无腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。血尿常规、血生化、血和尿淀粉酶测定等X线：胸腹部检查：气腹征、膈肌抬高；B超：对实质性脏器、血肿和腹腔积液灵敏/FASTCT：欧洲创伤指南建议全身CT（WBCT）对无法了解病史和体格检查无反应者或经以上检查无法明确诊断者，阳性率90%以上可被FAST替代诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗怎样判断受损脏器空腔脏器穿孔、感染、出血递减腹痛程度与腹膜刺激征最严重部位与病变部位一致腹痛程度膈肌刺激膈肌刺激征者示上腹部脏器伤暴力作用部位肋骨骨折暴力直接作用部位与受伤脏器一致低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤下腹部症状l腹内某脏器多处损伤l腹内一个以上脏器损伤l腹腔外的合并伤是否存在多部位损伤腹部损伤的处理非手术治疗手术治疗腹部损伤的非手术治疗适应症观察内容l暂无法确诊是否内脏损伤l轻度实质性内脏损伤l生命体征l腹部症状与体征l实验室检查l影像学检查：B超、CTl腹腔穿刺注意事项治疗措施l不随便搬动伤者ll抗休克（输血、补液）与供氧抗生素治疗l不应用止痛剂（诊断明确者除外）l禁食水、胃肠减压l营养支持腹部损伤的手术治疗基本原则腹部创伤剖腹探查指征l注意对合并呼吸窘迫、l早期即有休克，并逐渐加重血气胸、心包填塞者l持续剧烈的腹痛、范围继续扩大并伴恶心呕吐应优先处理l有明显的腹膜刺激征；或有气腹征l直肠指检时直肠前壁压痛、波动感或指套染血l肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀l红细胞计数进行性下降l确...
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