Chapter32:AbdominalInjury石家庄市第三医院（普外一）刘伟第一节：概论穿透伤—有腹膜损伤（多伴内脏损伤）开放性分类非穿透伤—无腹膜损伤（偶伴内脏损伤）闭合性（体表无伤口）--临床难确定有无内脏损伤盲管伤：有入口无出口开放性损伤贯通伤：有入口有出口其他：医源性损伤(穿刺内镜灌肠刮宫腹部手术）病因开放性损伤—利器引起（刀枪弹等）常见受损内脏：肝、小肠、胃、结肠、大血管等）闭合性损伤—钝性暴力（坠落碰撞冲击挤压等）常见受损内脏：脾、肾、小肠、肝、肠系膜临床症状实质性脏器1.腹腔（或腹膜后）出血—可致休克（含大血管损伤）2.腹痛—持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征一般不严重（胰液、胆汁等可刺激加重）3.体征最明显出多为损伤所在4.肩部放射痛—提示肝脾损伤5.腹部肿块（见于肝脾包膜下破裂，肠系膜、网膜内出血）6.肾损伤可见血尿7.移动性浊音为内出血有力证据，但为晚期体征，对早期诊断意义不大空腔脏器破裂主要表现：弥漫性腹膜炎（胃肠道症状，全身性感染，腹膜刺激征）其他：1.气腹征—肠麻痹（麻痹性肠梗阻）--重者感染性休克2.出血（除合并大血管损伤，一般量不大）3.两类脏器同时破裂则出血、腹膜炎可同时存在腹膜刺激征刺激强度：胃液、胆汁、胰液>肠液>血液诊断主要依据：外伤史+体格检查步骤：1.急救措施（止血、输液、抗休克、呼吸等生命体征监测）2.除外其他部位合并伤3.确定有无内脏损伤（伤史、基本生命体征、体格检查、实验室检查）4.分析内脏损伤性质、部位、程度5.最根本—明确有无剖腹探查指征辅助诊断1.诊断性腹腔穿刺（阳性率>90%)最常用穿刺点：脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处&脐水平线与腋前线相交处液体形性状（不凝血—提示实质器官破裂出血—腹膜去纤维作用）2.诊断性腹腔灌洗术（阳性率>90%)方法：诊断性腹穿置管于腹内缓慢灌入500ml-1000ml无菌生理盐水，借虹吸作用回收灌洗液，行实验室检查。阳性结果（任一即可）：1.肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物、尿液2.镜下RBC计数>100X10^9/L或WBC计数>0.5X10^9/L3.淀粉酶超过100Somogyi单位4.灌洗液见细菌禁忌症：严重腹内胀气、中晚期妊娠、既往腹部手术或炎症史、不配合者优点：对少量出血者诊断较诊断性腹穿可靠，提高早期确诊率3.X—Ray最常用：胸片、平卧位腹部平片①.胃肠道破裂证据：腹腔游离气体—立位腹平片见膈下新月形阴影②.腹膜后积气：提示腹膜后十二指肠或结肠穿孔③.脾破裂征象：胃右移、横结肠下移、胃大弯锯齿形压迹④.右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折⑤.腹腔大量积血：小肠浮动到腹部中央，肠间隙增大，充气结肠与腹膜脂肪线分离4.超声—安全、简便、无创、可重复5.CT-仅适用于病情稳定而又需明确诊断者（优点：精确性、敏感性、特异性、准确性）6.诊断性腹腔镜检查7.其他：选择性血管造影（实质器官破裂动脉像造影剂外漏，实质像血管缺如及静脉像早期充盈）MRIMRCP(适用于胆道损伤诊断）密切观察观1.每15-30min测定一次血压、脉率、呼吸察2.每30min一次腹部查体内3.每30-60min查一次血象容4.必要时可重复诊断性腹穿及灌洗或超声等注1.不随意搬动，以免加重病情2.禁用或慎用止痛剂，以免掩盖病情意3.暂禁食水避免因穿孔加重感染处1.积极补血容量，防休克2.应用广谱抗生素预防或治疗可能感染理3.疑有破裂或明显腹胀者行胃肠减压腹部探查适应征1.全身情况有恶化趋势2.腹痛及腹膜刺激征有进行性加重或扩大3.肠鸣音减弱、消失、腹部逐渐膨隆4.膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或出现移动性浊音5.积极救治休克者未见好转或继续恶化者6.消化道出血7.腹穿抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等8.直肠指诊明显触痛第二节：常见内脏损伤的特征和处理脾脏损伤（40%-50%）中央型：破裂正在实质深部被膜分类被膜下：破裂在实质周边部分完整真性破裂：破损累计被膜（85%）破裂部位：脾上极及膈面（破裂面在脏面尤其在脾门处可有脾门撕裂—出血量大）Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，分术中见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤总长度>0.5cm，深度>1.0cm，级但未累及脾门或脾段血管受累。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部...
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