护士首次注册提交表格2 附件 3 护士执业注册申请审核表序号：填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考 试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况3 专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区 /直辖市 ) 地区 (市) 县（区）邮政编码单位电话3．是否首次注册是□否□4 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）5 工作单位意见：同意□不同意 □单位法定代表（授权者）签字单位盖章填 写日期年月日7．注册机关意见（由现注册机关填写）准予注册 □护士执业证书编号：不准予注册 □不准予注册理由：注册机关盖章填6 写日期年月日附件 4 护 士 注 册 健 康 检 查 表指定体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期照片体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族既往病史家 族 史外科甲状腺脊 柱医师签字：淋巴四 肢肛门关 节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部 X 线透视医师签字：7 心电图医师签字：转氨酶化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）结果：⒈健康或良好⒉一般或较弱⒊有慢性病（如果慢性病请继续在下列符合的项目的用“√”表示：）⒈心血管病⒍结核病⒉脑血管靖⒎糖尿病⒊慢性呼吸系统病菌⒏神经或精神疾病⒋慢性消化系统病⒐其它慢性病（具体： ）⒌慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。⒉体检后此表交注册机关。⒊X 线、心电图、肝功报告单请贴在背面。8 附件 6 护理、助产专业学习中的临床实习证明姓名性别民族身份证号出生年月毕业学校毕业时间专业学历实习单位名称实习时间年月日至年月日实习期间基本情况实习单位意见实习单位实习单位盖章：负责人签字：年月日9 毕业学校意见毕业学校毕业学校盖章：负责人签字：年月日备注附件 7 临床护理培训并考核合格证明姓名性别民族身份证号出生年月毕业学校毕业时间专业学历取得护士执业资格时间中断注册...
VIP
