XXXXX卫生院病历姓名 XXX 科别 (病室 ) 内科床号 6 床病案号XXX1 入院病历主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2 年，加重半月。现病史： 患者自 10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml ，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3 个月以上， 天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、 气急感， 但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热 （多在 38℃左右）。痰量每日 50～60ml，仍为白色泡沫样。 发热时， 痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。过去史 ：否认有 “肝炎 ”、“结核 ”、“伤寒 ”、“SARS”、“疟疾 ”、“痢疾 ”等传染病史或其接触史；无 “高血压、糖尿病 ”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。个人史 ：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。月经史： 月经 16 岁 5-6 天/28-30 天， LMP50 岁。姓名 XXXXX 出生地XXXXX 性别 女性职业 农民年龄 63 岁文 化 程 度文盲婚否 已婚入 院 日 期XXXXX民族 土家族病史采集日期XXXXX 病 情陈述 者 患者本人及家属地址XXXXX 可...
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