交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁 科室内病室床号病案号入院记录姓名：性别：年龄：岁民族：汉婚姻状况：出 生 地： 交口县石口乡职业： 农民入院记录：记录日期：陈 述 者：患者本人主诉： 咳嗽、咯痰、气短，遇寒加重1 月。现病史：患者 1 月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰，并有气短，自服药物不见好转，近日越发加重，故来我院就诊，患者发病以来，精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。既往史：平素体弱，有慢性支气管炎史3 年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。结婚史：丧夫八年。家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：36.5℃呼吸：20 次/ 分脉搏：78 次/ 分 血压：130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁 科室内病室床号病案号头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发绀，无牙龈肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 : 胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽呈桶状胸。触诊：语颤减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈过清音。听诊：两肺呼吸音粗，左侧肺底部可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5 肋间锁骨中线内1 厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率 78 次/ 分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。交口县石口乡卫生院姓名性别年龄岁 科室内病室床号病案号叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（ cｍ）肋间左侧（ cｍ）2.5 II3 2.5 III4 3 IV7.0 V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿...
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