一、总额预付制概况1、概念医保总额预付制即医保基金总额预先支付制度，是由医疗保险基金管理机构根据既定的参考指标、 计算方式和考核方法，确定并提供给定点医疗机构在一定时期内的医疗服务总费用.其目的保证医保基金可持续运营，避免医保基金崩盘，同时也满足医保管理机构管理层自身利益的实现和其社会角色的定位；其理论意义为控制医疗费用非合理增长部分；其社会意义为缓解社会上高额的医疗费用问题。2、总额预付制原则：(1)总额控制，收支平衡。根据当年征缴基数科学测算基金总额，以收定支，合理控制，确保基金收支平衡。(2)共同协商，合理分配。建立与定点医疗机构的谈判机制，通过医保经办机构与定点医疗机构协商确定当年基金预付总额、各项指标控制等。(3)结余奖励，超支分担。鼓励定点医疗机构有效利用预付资金，激励与约束并重，在保证参保人员切身利益的前提下，结余资金按比例奖励，超支部分按比例分担。(4)综合考核，动态管理。加强监管，建立完善的指标考核体系，采取指标考核、病历抽查、 现场检查等多种方法对定点医疗机构进行定期考核，适时调整预付总额，确保医疗服务质量。3、总额预付制执行路径欧美日等发达国家，在快速发展中均遇到不同程度的医疗费用快速增长期，部分国家在一定时间段内采用过总额预付制，主体为短期内总额制定，超额自付，结余自留，均取得明显成效；由于各国卫生、保险体制不同，执行的路径有一定的差异.执行路径涉及内容主要有下：A、以医疗机构为主体在以“医疗机构”为法人并提供医疗保健服务的单位，医疗机构是被管控的主体，医保管理部门将医保基金下发到医疗单位，医疗单位根据自身特点、发展重点、总体规划， 再逐层分解，行使各自的责、权、利；机构在医保总额支配下，追求运营的最大收益。B、以医务人员为主体在以“执业医师”为法人并提供医疗保健服务的单位，执业医师为被管控的主体，医保管理部门予注册医师下放医保基金；执业医师在医保总额支配下完成卫生服务任务。C、奖惩机制医保管理机构根据医方提供的服务量和服务质量等系列指标；进一步对医保总费用的发放进行计算，保证有限的费用产出最大的效益。D、附加考核在少数国家， 医疗保险机构同政府机构直接挂钩，医保机构同政府利益平衡，同时将患者满意度、 社会效益纳入考核， 在保证医疗总费用能得到控制的同时，也能保证政府的利益。4、总额预付制费用计算方式总额预付费用计算会以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后...
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