病历续页姓名：高莉科室：内科床号： 4 病案号： 140004 第页1 白银区水川中心卫生院入院记录姓名：高莉科室：内科床号： 4 病案号： 140004 主诉： 咳嗽、咳痰 5 天，加重 2 天。现病史：患者于入院前 5 天不慎受凉后出现咽部疼痛不适，咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰， 量多易咳出， 无咯血、发热、胸闷、气促，无低热、盗汗，无呼吸困难等症状， 偶感口干、 发冷，无浑身酸困，无恶心、呕吐， 无双下肢浮肿。 就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体不详）后，症状未见缓解。入院前2 天，上述症状加重，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1. 急性支气管炎2. 慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，神志清楚，精神、食欲欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。既往史： 既往 2 年前患有慢性胆囊炎。否认“肝炎、伤寒、结核”等急慢性传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性疾病史，否认手术、 外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接姓名高莉职业教师性别女出生地白银市白银区年龄28 岁入 院 时 间2014-01-08 11:30 婚姻未婚记 录 时 间2014-01-08 11:50 民族汉族病 史 叙 述 人本人病历续页姓名：高莉科室：内科床号： 4 病案号： 140004 第页2 种史不详。个人史： 生长于原籍， 久居当地， 否认疫水接触史及疫区居住史。无不良嗜好，否认理化物接触史。月经史： 14 岁初潮， 6-7/28-30,平素月经规律，无痛经史，白带正常。家族史： 否认家族性遗传病病史。体格检查T：36.8℃ P：82 次/ 分 R：20 次/ 分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 未见出血点、 瘀斑及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官端正无畸形， 双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，听力如常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛， 口唇无发绀， 伸舌居中，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。 颈软，无抵抗，颈部对称，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动减弱， 节律规整，触觉语颤减弱。肋间隙无增宽，双侧呼吸动度均匀， 无胸膜摩擦感， 语颤无增减。双肺叩诊呈浊音，肺肝浊音界叩诊不清。 双肺呼吸音粗， 双肺可闻及湿性啰音， 未闻及明病历续页姓名：高莉科室：内科床号...
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