1 / 20 微笑列车唇腭裂修复慈善项目合作医院申请表（此表由申请医院填写）填写说明．用钢笔或书写圆珠笔正楷书写，字迹必须工整。．本申请表一式三份，医院保留一份，上交两份。．加盖公章后的申请表有效，请及时上交卫生管理部门。. 请如实填写相关内容，并保留相关资料备查。申请医院中文名称申请医院英文名称医院所在省（自治区、直辖市）医院所在地市、区县医院地址及邮编申请过程联系人姓名职务电话及手机传真电子邮箱一、申请项目级别（见附表《项目合作医院入选、定级标准及每例手术院内治疗和管理资助明细表》）因名额限制或评审不符合申请级别的，是否同意参加其他级别的申请评审同意不同意是否已是项目合作医院是（从至） 否二、申请医院综合情况医院简介成立时间2 / 20 性质公立民营合资军队或武警其他隶属医院等级院长医院编制床位数医院开放床位数年门诊病人数年住院病人数床位使用率高级技术职称人数是否举协办过唇腭裂修复治疗的国内学术活动是 （最高级别年份）否是否举协办过唇腭裂修复治疗的国际学术活动是 （最高级别年份）否能否承担唇腭裂骨干医师的培训任务能否请填写附表《项目主要管理成员一览表》 。三、实施唇腭裂修复手术的科室情况实施手术科室是各实施手术科室的总床位数全麻术后复苏监护观察病床数最大手术量例年近年实施的唇腭裂修复手术数量：年例；年例；年例。其中，意外起，原因实施唇腭裂修复手术的患者最小年龄是否具有唇腭裂二次修复手术能力是（已完成手术例）否日常开展唇腭裂修复手术的外科医生人数能够护理唇腭裂患者的专科护士人数是否有唇腭裂修复的学术文章发表是否是否拍摄患者手术前后对比照片是否患者病历记录及存档方式电子记录并存档纸质记录并存档纸质记录不存档3 / 20 其他（请填写具体方式）请填写附表 《承担唇腭裂修复手术的外科医生一览表》和附表《承担本项目唇腭裂修复手术的外科医生情况介绍》 。四、实施唇腭裂修复手术的麻醉科室情况能否进行小儿气管插管全身麻醉能否日常开展唇腭裂修复手术的麻醉医生人数近年实施的全麻数量：年例；年例；年例。其中，意外起, 原因气管插管麻醉设备及型号：请填写附表《承担唇腭裂修复手术的麻醉医生一览表》和附表《承担本项目唇腭裂修复手术的麻醉医生情况介绍》 。五、申请医院承诺：1. 我院承诺 , 我院是在中华人民共和国依法组建和注册的医疗服务机构。依法获得的、有效的执业资格证书复印件请见附表。2. 我院自愿作为...
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