强调类风湿关节炎的规范化治疗中日友好医院马丽 吴东海 策划：吴东海教授类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，丧失关节功能，所以类风湿关节炎的规范化治疗非常重要。规范化治疗包括早期治疗、联合用药、个体化治疗原则。1. 早期治疗早期积极治疗属于治疗观念的改变。近年来的研究发现，RA 滑膜炎在最初 1～2 年内进展很快， 50% 的关节软骨及骨破坏在此期发生，如采用传统金字塔治疗方案， 即先选用一线药 ( 非甾体、NSAIDs)，如芬必得、扶他林、莫比可、西乐葆、万络等非甾体抗炎药，治疗一段时间，无效或效果不满意，加用二线药，如金制剂、氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等，又治疗一段时间，效果还不满意，再加用三线药物（细胞毒药），如甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、环孢A、来氟米特等。1～2 年时间过去后， 很多病人已经出现了关节软骨及骨的破坏，失去最佳治疗机会。早期治疗是指一旦确诊RA，及时加用二三线改变病情药 (DMARDs)，必要时联合用药 , 以控制病情发展， 使大多数患者病情完全缓解。2. 联合用药联合用药的设想是同时使用作用机制不同或作用部位不同的药物以增加疗效， 或每种药的用量小以减少不良反应。如果单用 NSAID，优点是起效快，但只能缓解症状，不能抑制疾病进展。如单用DMARDs，虽能使部分病人病情缓解，但需服药后2～3 个月才起效，在起效之前，病人难以耐受。通常在疾病初期NSAID和 DMARD联合用。另外对一些顽固性或难治性RA，单用一种 DMARD病情不能控制，应尽早考虑合用 2 种或 2 种以上 DMARDs，甚至激素和生物制剂，使病情尽快缓解，以后逐渐将用药减少，最后用一种不良反应少、耐受性好的药物维持治疗，即所谓“下台阶”或“倒金字塔”治疗方案。目前公认的最佳联合方案依次有：非甾体+MTX+柳氮磺胺吡啶；非甾体 +MTX+抗疟药；非甾体 +MTX+青霉胺；非甾体 +MTX+金诺芬；非甾体+MTX+硫唑嘌呤；非甾体 +MTX+植物药。无论那一种都有MTX，如果患者对 MTX不能耐受，则可改用与其他改善病情药物联合。为避免药物不良反应，联合治疗中所选用的各种药物均可酌情减量，如MTX可选用 7.5mg/ 周和柳氮磺胺吡啶1.5g /d 。美国风湿病学会 2002 年对 RA治疗指南进行了修订，新增加了5种治疗药物，包括来氟米特、依那西普（etanercept ）、因福利美 (...
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