申请号:申请日期:建设项目职业病危害(放射防护)设施设计审查申请表项目名称建设单位(公章)申请日期楚雄州卫生局制填写说明1、本申请表用于建设项目职业病危害(放射)防护设施设计审查申请;2、本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督所政府信息公开网》上下载使用;3、填写本 表前,请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予受理;4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。5、填写本表须用钢笔、碳素笔 或电脑打印,要求书写工整、清楚,文字要完整、简练,不得涂改,空格处以“无”字填写;6、本表一式二份,下载时双面打印。项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□其它□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)放射卫生投资概算(万元)建设单位地址邮政编码设计单位职 业 病 危 害 预评价报告审核报 告 编 制单位审核机关审核时间审 核 批 准文号保 证 书申请单位保证 : 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。法人代表(负责人)签名:申请单位(公 章)年月日年月日申请需附资料(请在所提供资料的□内打“√”)□1、建设项目职业病危害(放射防护)设施设计审查申请表;(2 份)□2、申请建设项目职业病危害(放射防护)设施设计审查的公函;(2 份)□3、建设项目职业病危害(放射防护)设施设计职业卫生专篇;(6 份)□4、建设项目职业病危害(放射防护)设施设计单位的资质证明(复印件); (2 份)□5、建设项目职业病危害(放射防护)预评价报告的批复(复印件);(2 份)□6、卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料(申请表除外)每页均应加盖申请单位公章。正式受理申请日期年月日卫生监督员:卫生监督机构初审意见拟批复的许可项目项目名称:许可项目类别:职业病危害(放射防护)预评价报告批复□职业病危害(放射防护)防护设施设计批复□职业病危害防(放射防护)护设施竣工验收批复□书面审查意见:卫生监督员:年月日现场审查意见:卫生监督员 : 年月日科室负责人意见:科室负责人 : 年月日所领导意见:所领导:年月日卫生法监科意见 : 经办人 : 年月日局审核意见局领导意见 : ( 公 章) 局领导 : 年月日批复日期及文号批复名称:批复文号:楚卫发()第号批复日期:年月日