申请号：申请日期：建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表项目名称建设单位（公章）申请日期楚雄州卫生局制填写说明1、本申请表用于建设项目职业病危害（放射）防护设施设计审查申请；2、本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督所政府信息公开网》上下载使用；3、填写本 表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。5、填写本表须用钢笔、碳素笔 或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；6、本表一式二份，下载时双面打印。项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□其它□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职 业 病 危 害 预评价报告审核报 告 编 制单位审核机关审核时间审 核 批 准文号保 证 书申请单位保证 : 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签名：申请单位（公 章）年月日年月日申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）□1、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表；（2 份）□2、申请建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查的公函；（2 份）□3、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计职业卫生专篇；（6 份）□4、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计单位的资质证明（复印件）； （2 份）□5、建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告的批复（复印件）；（2 份）□6、卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。正式受理申请日期年月日卫生监督员：卫生监督机构初审意见拟批复的许可项目项目名称：许可项目类别：职业病危害（放射防护）预评价报告批复□职业病危害（放射防护）防护设施设计批复□职业病危害防（放射防护）护设施竣工验收批复□书面审查意见：卫生监督员：年月日现场审查意见：卫生监督员 : 年月日科室负责人意见：科室负责人 : 年月日所领导意见：所领导：年月日卫生法监科意见 : 经办人 : 年月日局审核意见局领导意见 : ( 公 章) 局领导 : 年月日批复日期及文号批复名称：批复文号：楚卫发（）第号批复日期：年月日
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