1 ： 浙江省放射诊疗许可申请表 申请项目（核医学、放射治疗、介入放射学、X 线影象诊断） 医疗机构 苍南县桥墩中心卫生院 申请日期 浙 江 省 卫 生 厅 制 受理编号：浙卫放申（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 2 填 写 说 明 一、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 二、 申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。 三、 申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件 1 份，复印件 2 份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 四、 凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。 五、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 六、 射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电 流 （mA）和电 压 （kV）、加速 器 线束 能 量 等主要性 能 参数。 七 、 非 密 封 型 放 射性 同 位素 工 作 场 所 级 别 按 照有关标 准 确 定，工 作 场 所 级别 后括 号内填写该 级 别 工 作 场 所 个 数。 八 、 “最 大 等效年 操 作 量 ”、“ 最 大 等效日 操 作 量 ”应当按 照有关标 准 计算 得出 。 九 、 对 于 籽 粒 插 植 治 疗，在 密 封 型 放 射源 同 位素 一栏 中填写年 最 大 使用量 。 十 、 浙江省 放 射诊 疗许可证申请表和放 射诊 疗设 备 清单，放 射防 护 用品 和监测 仪 器 清单需 同 时 提 交 电 子 版 本。 3 浙江省放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 苍南县桥墩中心卫生院 法 定 代表人 陈晓华 地 址 桥墩镇三十七村 邮编 325806 联系人 江永满 电话 64618120 传真 64617918 机 构 总人数 59 放射工作人员数 1 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X 刀）治疗□ 立体定向（γ 刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60 机治疗□ 后装治疗□ 深部 X 射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET 影像诊断□ CT-PET 影像诊断□ SPECT 影...
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