**＊**企业变更仓库地址（或增减仓库)材料*＊＊*年＊*月＊*日****大药房申请变更仓库地址(或增减仓库)变更材料目录1、企业变更申请；2、企业变更申请表；３、企业拟变更经营、仓库场所房屋产权证明或使用权证明;４、拟变更仓库方位图、平面布局图及周边环境情况说明和主要设施设备情况；5、企业无违反《药品经营许可证管理办法》第十六条情形的自我保证声明;６、企业《药品经营许可证》正、副本及《营业执照》复印件及副本原件；７、材料真实性保证声明;８、《授权委托书》（具体办理人员不是企业法定代表人或负责人本人者提供）。材料一XＸＸ大药房变更仓库地址（或增减仓库）的申请信阳市食品药品监督管理局:XXＸ大药房原仓库位于XＸＸＸ,因XXXX原因，申请将仓库地址变更到XＸＸX,或者因经营需要，需要增加或减少仓库面积,具体写清楚企业拟变更仓库(或增减仓库)情况（包括阴凉库、常温库、冷库面积等)特此申请。XXX大药房X年X月X日材料二(视具体情况填写htｔp:／/wwｗ.hda.ｇｏv.cｎ/CＬ０124/）材料三：企业拟变经营场所及增加仓库的房产产权证明、使用权证明复印件；１.如是企业本单位房产,需提交房屋产权证明；2.如是租赁房屋除提交房屋产权证明外，还要提交租赁双方的租赁协议复印件(A4纸)；企业房屋产权或使用权说明。3.如是租赁房屋位置位于乡镇或农村，房屋出租人没有办理房产证,则需由房屋出租人提供房屋所在村委会(街道办事处）出具的房屋产权说明。材料四：拟变更经营地址方位图、平面布局图及周边环境说明和设施设备情况；1、准确画出企业拟变更仓库地址(或增减仓库)的方位图；2、分别画出拟变更的阴凉库、常温库、冷藏（冻)库的平面布局图,并具体标出仓库内药品拟摆放情况(三色五区及主要设施摆放位置、场所长宽距离、建筑面积等）,3、周边环境说明；４、具体列出拟变更或增加仓库面积所需的设施设备情况１、拟变新址周围环境情况说明里面要写清一下几点：（1）房屋使用面积（原仓库面积、新仓库面积）;(2）仓库的注册位置（原仓库地址、新仓库地址）;(3)新仓库地址周围环境情况,比如是否有污染源等。2、拟增加仓库所配备设施设备情况ＸＸＸ大药房仓库配备设施设备一览表序号设施设备名称数量品牌型号用途备注1空调台调节温湿度2探头（或温湿度计)个监测温湿度３货架节摆放药品4灭火器个灭火５灭蚊灯个灭蚊虫6垫板块摆放药品7灭鼠夹个防鼠8电脑台办公用品９新版《ＧSP》软件是否安装质量查询１0电子扫描仪部药品销售11打印机部打印小票１２其他材料五：自我保证声明**＊**大药房自我保证声明信阳市食品药品监督管理局：＊***＊药店在经营过程中,一直守法经营、诚信经营,无《药品经营许可证管理办法》第十六条规定的情形，并保证在以后的药品经营中遵守各种药事法律、法规。特此声明声明人：**大药房(盖章)***＊年**月**日材料六：《药品经营许可证》正、副本及《营业执照》复印件、副本原件；1.提供企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件，企业《营业执照》复印件；２.所有复印件均需加盖单位红章，在和原件一致情况下,还要注明“本复印件与原件一致”字样。3、《药品经营许可证》副本原件留下用于记录变更内容。其他原件于复印件校验后退回申请人。材料七：材料九：材料真实性保证声明ﻩXXX大药房申报材料真实性保证声明信阳市食品药品监督管理局：按照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》要求,本申请人就药品经营许可事项申报材料情况作出以下承诺：1、本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。２、所有申报材料真实合法有效(原件与复印件一致）。3、申报材料如有虚假，自愿承担相应的法律责任。特此声明。申请人盖章***＊年**月**日材料八企业授权委托书信阳市食品药品监督管理局:兹委托我企业员工***，性别***，身份证号：******＊，到贵单位办理*****大药房变更申请相关事宜，对委托人在办理上述事项过程中提供的申请材料和签署的有关文件，我企业均予以认可,并承担相应的法律责任。特此委托!委托人(盖章)：**＊*年＊*月＊*日被委托人身份证复印件粘贴处
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