重症肺炎的诊断、治疗及预后重症肺炎定义•重症肺炎(SeVerepneumonia，SP)又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起器官功能障碍甚至危及生命。•其中社区获得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(healchcare—associatedpneumonia，HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30％一50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担•一、病因及机制重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。二、临床表现：1、呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。2、休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。3、其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害表现；有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。诊断辅助检查•一、实验室检查：1、血常规重点关注WBC及其分类诊断辅助检查，意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。2、生化检查（包括：肝肾功能、电解质、乳酸、血糖等）其中乳酸≥4mmol／L多提示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。3、动脉血气：有利于维持机体酸碱平衡；改善缺氧、纠正CO2潴留协助机械通气患者呼吸机参数调整。4、凝血功监测凝血功能障碍、血栓形成及出血风险及弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。5、C一反应蛋白能较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高，但特异性不强，可以用于病情评估和预后判断。6、降钙素原PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考<0．05斗g／L)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。指南也建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。•二、病原学诊断：1.微生物标本检测：如痰液检测、血培养、肺泡灌洗液、肺炎支原体(MP)分离、真菌的微生物标本及检测等。2、血清学检测：血清血抗体及血清血抗原的检测等。•三.影像学检查：胸片及胸部CT等检查。重症肺炎诊断标准目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准可诊断为重症肺炎：•主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。•次要标准：①呼吸频率≥30次／min；Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg／dL；⑥白细胞减少症(WBC<4×109／L)；⑦血小板减少症(PLT<100×109／L)；⑧体温降低(中心体温<36)℃；⑨低血压需要液体复苏。重症肺炎病情评估•重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统进行。•评分系统包括：•1、肺炎评分系统。•2、脏器功能评分系统。•3、多脏器功能障碍综合征征(MODS)评分系统。•4、全身性感染相关性功能衰竭评分ep—sis—relatedorganfailureassessment，SOFA)。•5、急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)。常用的评分系统重症肺炎的治疗•一、一般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发...
