青岛酒店管理职业技术学院应征公民走访调查表年月日姓名政治面貌民族就读学校学业情况文化程度家庭地址身份证号走访对象适龄青年：家长（辅导员） ：班长 ：时间：年月日时间：年月日时间：年月日团支书：居委会：：时间：年月日时间：年月日时间：年月日病史调查一、应征公民本人是否以下病史：1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症、梦游症，遗尿症。2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病、糖尿病、癌症。4、近 5 年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8、慢性病，近 1 年以内经常生病影响学习或劳动。9、其他不适合服兵役的疾病史。二、应征公民直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。应征公民本人和直系亲属有无以上病史：如有，请说明患者及所患疾病：是否治愈及治愈时间：（请如实填写，如有隐瞒责任自负）意愿调查是否自愿参军 : 本人签名：家长签名：现实表现调查走访结论走访人辅导员：居委会：武装部：填写时间：年月日接兵干部意见（政治条件兵填写）接兵干部意见：接兵干部签名：填写时间：年月日说明1. 走访人员：根据本区域走访调查对象数量及难度，抽调专武干部、派出所民警、卫生院 ( 所) 医生、民兵营 ( 连) 长或教导（指导）员等人员，成立一个或多个走访调查组，每组2-3 人，指定一名同志为负责人。2. 走访对象：走访调查范围和对象主要包括应征对象本人、家长或者亲属，居住地村 ( 居) 委会领导、片区民警、邻居和村 ( 社区 ) 医生、就读学校领导、班主任或者同学， 企业事业单位领导或者同事等人员。走访调查的对象除应征对象本人及家长外不得少于3 人。3. 内容时间。走访调查在应征公民体检合格后，与政治考核工作同步进行，主要调查应征对象的病史情况，了解掌握应征对象政治思想、家庭背景、文化程度、个人经历、现实表现和入伍态度，以及家庭成员和主要社会关系成员的政治情况等。 走访调查应当于县级征兵办通报走访调查人员名单后的 10 个工作日内完成。
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